Les conditions de remboursement pour la chirurgie de réduction mammaire sont bien définies. Il s’agit du code QEMA013 dans les actes de la Classification Communes des Actes Médicaux de l’Assurance Maladie.
Le critère principal est la quantité de glande mammaire retirée. Au moins 300 grammes par sein doivent être retirés (soit 600 g au total).
En dessous de ce seuil, l’intervention est considérée comme esthétique et non remboursée.
A ce critère principal peut s’y associer des critères médicaux associés (justifiant la gêne fonctionnelle). Même si le critère de poids retiré est central, le chirurgien et la Sécurité sociale prennent aussi en compte la gêne physique causée par l’hypertrophie mammaire, notamment :
- Douleurs dorsales, cervicales ou aux épaules persistantes
- Irritations cutanées sous les seins (intertrigos)
- Gêne à la pratique du sport ou au travail
- Troubles de la posture
- Difficultés respiratoires ou compressions nerveuses
Dans certains cas particuliers une prise en charge peut également être accordée :
- Asymétrie mammaire invalidante nécessitant une compensation dans le soutien gorge
- Certains cas de malformations de la poitrine comme les seins tubéreux hypertrophiques
- Cas de réduction mammaire unilatérale pour symétrisation dans les suites de cancer (mastectomie controlatérale)